Pagamento de imagem avançada do Medicare: elaboração de políticas disfuncionais

A experiência do Medicare em pagar por serviços de imagem ambulatorial, especialmente imagens avançadas caras, como ressonâncias magnéticas, tomografias e tomografias nucleares, tem sido tumultuada nos últimos 20 anos. O período foi caracterizado por aumentos substanciais no desempenho de serviços avançados de imagem, principalmente em consultórios médicos, seguido por uma mudança para departamentos ambulatoriais de hospitais (HOPDs) e, em seguida, um nivelamento da utilização, conforme mostrado no gráfico abaixo. Essas tendências foram influenciadas por um número extraordinário de mudanças na política legislativa e regulatória, a maioria das quais reduziu os valores de pagamento por serviços pagos de acordo com a Tabela de Honorários do Médico (PFS) em consultórios médicos. Isso provavelmente contribuiu para um movimento de serviços para HOPDs, com o pagamento baseado no Sistema de Pagamento Prospectivo para Pacientes Ambulatoriais (OPPS), onde as taxas foram menos afetadas pelas mudanças de política. Chamamos esse processo de formulação de política de disfuncional porque não há evidências de que os resultados foram antecipados ou planejados, apesar do efeito dramático que tiveram sobre onde as imagens avançadas são realizadas e a que custo. Além disso, não estamos convencidos de que a direção atual da política resultará em uma abordagem mais coordenada e estratégica.

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Apesar do recente nivelamento do volume de imagens avançadas por 1.000 beneficiários do Medicare, tanto o preço quanto a utilização são consideravelmente mais altos nos Estados Unidos do que em outros países desenvolvidos. Além disso, os valores de pagamento da tabela de taxas evoluíram ao longo do período de estudo, de modo que os pagamentos pelos mesmos serviços de alto volume são consistentemente mais altos no OPPS do que no PFS. Esse fenômeno contribui para a tendência de aquisição de práticas médicas hospitalares, um desenvolvimento que prejudica a concorrência nos mercados de médicos e serviços hospitalares.

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Oferecemos três recomendações para melhorar o tratamento do Medicare para imagens avançadas em ambientes ambulatoriais, duas das quais se concentram na definição de preços e uma na gestão da utilização.

• • Primeiro, o CMS precisa de um método mais sistemático de estabelecer níveis de pagamento para serviços que usam equipamentos caros envolvidos na realização de estudos avançados de imagem. Pesquisas realizadas para obter esses dados no passado não foram repetidas e faltam dados atuais. Embora as solicitações de melhores dados sejam comuns nas críticas aos pagamentos do Medicare, a imagem avançada é uma área em que o equipamento é o componente dominante dos custos e muda rapidamente com o avanço da tecnologia.
  • Em segundo lugar, o CMS deve coordenar o processo de definição de pagamentos de acordo com o PFS e o OPPS. Historicamente, a definição de pagamentos para imagens avançadas que podem ser realizadas em HOPDs ou consultórios médicos têm sido independentes entre si, resultando em taxas e mudanças frequentemente muito divergentes no local de atendimento para tirar proveito das diferenças de pagamento. A neutralidade do site deve orientar o processo. Reconhecendo que os hospitais terão maiores despesas gerais devido à necessidade de pessoal 24 horas por dia, 7 dias por semana para pacientes de emergência e necessidades de internação, um diferencial modesto nas taxas seria justificado, mas acreditamos que não deveria ser tão grande quanto os diferenciais atuais.
  • Terceiro, acreditamos que a autorização prévia, um sistema amplamente usado por seguradoras privadas para controlar gastos com imagens avançadas e outros serviços caros, deve ser usada para gerenciar serviços de imagem avançados pagos de acordo com o PFS e OPPS. A autorização prévia requer que os provedores busquem permissão para realizar um estudo de imagem avançado para o serviço a ser coberto, mas pode ser usado seletivamente, desculpando a exigência para aqueles médicos com padrões de uso aceitáveis. Em vez disso, o Medicare está embarcando em um sistema denominado Controles de Utilização Apropriados (AUCs), que depende de mecanismos de apoio à decisão, mas não tem sido usado como ferramenta de pagamento. Embora a lei que estabelece o programa AUC permita que a autorização prévia seja solicitada nos casos em que os médicos demonstrem serem discrepantes em seus pedidos de imagens avançadas, o CMS não forneceu informações sobre como os discrepâncias serão identificados e como a autorização prévia será aplicada. Esperamos que o CMS aproveite a vasta experiência de seguradoras privadas e eleve a autorização prévia de ferramenta secundária a principal para gerenciar imagens avançadas, caso o programa AUC se mostre indevidamente permissivo.

Relatório produzido por USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy